Polityka jakości

PROGRAM POPRAWY JAKOŚCI I BEZPIECZEŃSTWA OPIEKI NA LATA 2025-2026

SŁOWO WSTĘPNE

Zapewnienie wysokiej jakości i bezpieczeństwa opieki medycznej stanowi nadrzędny cel działalności Szpitala Klinicznego im. dr. E. Warmińskiego Politechniki Bydgoskiej w Bydgoszczy. Odpowiedzialność za zdrowie i życie pacjentów zobowiązują nas do systematycznego doskonalenia procesów klinicznych i organizacyjnych, wdrażania najlepszych praktyk oraz budowania kultury bezpieczeństwa opartej na współpracy, transparentności i ciągłym uczeniu się.

„Program Poprawy Jakości i Bezpieczeństwa Opieki na lata 2025–2026” stanowi kompleksowy dokument wyznaczający kierunki działań projakościowych w Szpitalu. Program ten został opracowany w oparciu o obowiązujące przepisy prawa, aktualne standardy medyczne oraz wymagania akredytacyjne Centrum Monitorowania Jakości w Ochronie Zdrowia. Uwzględnia on analizę dotychczasowych doświadczeń, wyniki monitorowania wskaźników jakości, zgłoszenia zdarzeń niepożądanych, opinie pacjentów oraz wnioski z przeglądów wewnętrznych.

Celem Programu jest systemowe wzmacnianie bezpieczeństwa pacjenta, podnoszenie skuteczności i efektywności udzielanych świadczeń, doskonalenie komunikacji wewnętrznej i zewnętrznej, a także rozwój kompetencji personelu medycznego i niemedycznego. Kluczowym elementem pozostaje promowanie kultury bezpieczeństwa, w której każde zdarzenie traktowane jest jako źródło wiedzy służącej doskonaleniu systemu, a nie wskazywaniu winy.

Realizacja Programu wymaga zaangażowania całego zespołu Szpitala – kadry zarządzającej, personelu medycznego, administracyjnego oraz technicznego. Wspólna odpowiedzialność i konsekwentne wdrażanie zaplanowanych działań stanowią fundament budowania organizacji uczącej się, spełniającej najwyższe standardy jakości i bezpieczeństwa opieki.

Niniejszy dokument wyznacza ramy działań na lata 2025-2026 oraz stanowi zobowiązanie do dalszego, systematycznego doskonalenia funkcjonowania Szpitala z myślą o dobru pacjentów i ich rodzin.

Zidentyfikowane obszary są różnicowane pod względem ważności i trudności, co pozwala na ustalenie kolejności działań. Szpital wykorzystuje do tego skalę istotności problemów.

JAKOŚĆ ŻYWIENIA W SZPITALU: Ocena 2

Wstęp:

Prawidłowe żywienie pacjentów hospitalizowanych stanowi integralny element procesu terapeutycznego, wpływający na skuteczność leczenia, czas hospitalizacji, ryzyko powikłań oraz komfort chorego. Realizowany jest systemowy model opieki żywieniowej obejmujący:

1. współpracę z firmą zewnętrzną odpowiedzialną za przygotowanie posiłków,
2. stały nadzór Zespołu ds. Systemu Analizy Zagrożeń i Krytycznych Punktów Kontrolnych (HACCP),
3. zatrudnienie dietetyków szpitalnych (w 2025 r. zatrudniono drugiego dietetyka),
4. rozwój konsultacji żywieniowych i dostępności specjalistycznego żywienia medycznego.

Program poprawy jakości w obszarze żywienia ma charakter ciągły i opiera się na analizie wskaźników jakości oraz wynikach audytów wewnętrznych.

Uzasadnienie:

Dotychczasowe działania

Do dnia 31.12.2025 r. szpital uczestniczył w pilotażowym programie Dobry posiłek w szpitalu, którego celem było:

1. zwiększenie dostępności porad żywieniowych,
2. wdrożenie modelu kompleksowej opieki żywieniowej,
3. poprawa jakości i indywidualizacji jadłospisów.

Jadłospisy opracowywane były wspólnie przez dietetyka szpitalnego oraz dietetyka firmy zewnętrznej, z uwzględnieniem stanu klinicznego pacjentów.

Wyniki i efekty działań

1. wzrost liczby punktów w ocenie miesięcznej firmy cateringowej przez o 3,39 pkt w stosunku do roku 2024,
2. zatrudnienie drugiego dietetyka,
3. przeprowadzenie szkoleń dla personelu (zgodnie z planem)
4. aktualizację i dostosowanie procedur do obowiązujących standardów,
5. przeprowadzenie 780 konsultacji dietetycznych (cel: 700),
6. pozytywną ocenę 86% kontrolowanych formularzy dokumentacji (cel: 75%),
7. wzrost wykorzystania żywności specjalnego przeznaczenia medycznego (FSMP):
   • 2024 r.: 1078 opakowań
   • 2025 r.: 2374 opakowań

Wzrost wykorzystania FSMP świadczy o:

1. zwiększonej dostępności preparatów,
2. wzroście świadomości personelu w zakresie ryzyka niedożywienia,
3. poprawie standardów opieki żywieniowej wspierającej proces leczenia.

W trakcie kontroli rozdzielni kuchennej stwierdzono niezgodności, które zostały usunięte, a działania naprawcze udokumentowane.

Cel programu

Cel główny:

Podniesienie jakości, bezpieczeństwa oraz skuteczności opieki żywieniowej poprzez systemowe doskonalenie procesu żywienia pacjentów oraz monitorowanie wskaźników jakości.

Cele szczegółowe:

1. Utrzymanie i dalsze zwiększenie jakości usług firmy zewnętrznej,
2. Wdrożenie systemu oznaczania pacjentów zagrożonych ryzykiem niedożywienia.
3. Dalsze zwiększenie liczby konsultacji dietetycznych.
4. Utrzymanie poziomu pozytywnych kontroli dokumentacji ≥ 85%.
5. Dalsze zwiększenie dostępności i racjonalnego wykorzystania specjalnego żywienia medycznego (FSMP).
6. Systematyczna aktualizacja procedur zgodnie z obowiązującymi standardami.

Kierunki działań:

1. Wdrożenie systemu identyfikacji pacjentów zagrożonych niedożywienie,
2. Rozszerzenie zakresu edukacji personelu w zakresie żywienia klinicznego.
3. Stałe monitorowanie firmy dostarczającej żywienia na podstawie przyjętej zasady przyznawania punktów
4. Dalsza optymalizacja jadłospisów zgodnie z profilem klinicznym oddziałów.
5. Audyty wewnętrzne rozdzielni kuchennej i procesu dystrybucji posiłków.
6. Analiza satysfakcji pacjentów w zakresie jakości żywienia.

TRANSFORMACJA CYFROWA SZPITALA: Ocena 4

Wstęp:

Transformacja cyfrowa stanowi strategiczny kierunek rozwoju współczesnych podmiotów leczniczych. Wdrażanie nowoczesnych systemów informatycznych, elektronicznej dokumentacji medycznej oraz narzędzi wspomagających proces decyzyjny pozwala na zwiększenie jakości opieki, poprawę bezpieczeństwa pacjentów oraz efektywność zarządzania jednostką.

W ramach projektu: Krajowy Plan Odbudowy (KPO) szpital pozyskał 9 mln zł dofinansowania przy całkowitej wartości przedsięwzięcia przekraczającej 11 mln zł. Projekt obejmuje modernizację infrastruktury IT, wdrożenie kompleksowej elektronicznej dokumentacji medycznej oraz wzmocnienie systemów cyberbezpieczeństwa.

Realizacja programu ma charakter systemowy i obejmuje zarówno aspekty technologiczne, organizacyjne, jak i bezpieczeństwa danych.

Uzasadnienie:

Analiza stanu obecnego wykazała:

• częściowe funkcjonowanie dokumentacji papierowej,
• ograniczoną interoperacyjność danych medycznych,
• brak pełnej integracji danych obrazowych i diagnostycznych,
• rosnące zagrożenia cyberatakami w sektorze ochrony zdrowia.

Obecny model dokumentowania i przetwarzania danych może wpływać na:

• wydłużenie czasu diagnozy,
• utrudniony dostęp do pełnej historii choroby,
• zwiększone ryzyko błędów administracyjnych,
• podatność systemów na incydenty cyberbezpieczeństwa.

Wdrożenie kompleksowej transformacji cyfrowej ma na celu zastąpienie dokumentacji papierowej systemem elektronicznym (tablety, sprzęt komputerowy, zintegrowane systemy IT). Digitalizację archiwów oraz integrację z Platformą Usług Inteligentnych umożliwiającą analizę danych obrazowych i radiologicznych z wykorzystaniem algorytmów sztucznej inteligencji.

Cel programu

Cel główny:

Podniesienie jakości opieki medycznej, efektywności zarządzania oraz poziomu cyberbezpieczeństwa poprzez kompleksową transformację cyfrową szpitala do końca maja 2026 roku.

Cele szczegółowe:

1. Wdrożenie kompleksowej elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) obejmującej:
   • historię choroby,
   • wyniki badań,
   • zgody pacjentów,
   • dokumentację zabiegową i pielęgniarską.
2. Zastąpienie dokumentacji papierowej systemami elektronicznymi i urządzeniami mobilnymi (tablety).
3. Integracja systemów informatycznych z Platformą Usług Inteligentnych
4. Digitalizacja archiwalnej dokumentacji medycznej.
5. Skrócenie czasu dostępu do pełnej dokumentacji medycznej pacjenta.
6. Wdrożenie i wzmocnienie systemów cyberbezpieczeństwa.

Zakres działań:

• Modernizacja infrastruktury IT.
• Wdrożenie zintegrowanego systemu EDM.
• Digitalizacja dokumentacji archiwalnej.
• Integracja z systemami analizy danych i narzędziami AI wspierającymi proces
• diagnostyczny i terapeutyczny.
• Opracowanie i wdrożenie polityki cyberbezpieczeństwa.
• Szkolenia personelu w zakresie:
  • obsługi systemów informatycznych,
  • zasad ochrony danych,
  • przeciwdziałania zagrożeniom cybernetycznym.

Planowanie działań doskonalących w obszarze dekontaminacji, sterylizacji i kontroli wektorów (DDD): Ocena 3

Wstęp:

Dział Centralnej Sterylizacji i DDD stanowi kluczowy element systemu zapewnienia bezpieczeństwa mikrobiologicznego w szpitalu. Prawidłowo zaprojektowana i funkcjonująca warunkuje skuteczność procesów dekontaminacji, dezynfekcji i sterylizacji wyrobów medycznych wykorzystywanych w działalności diagnostyczno-terapeutycznej.

Stan infrastruktury technicznej oraz organizacja przestrzenna ma bezpośredni wpływ na:

• bezpieczeństwo pacjentów,
• ryzyko zakażeń związanych z opieką zdrowotną,
• ciągłość pracy bloku operacyjnego i oddziałów zabiegowych,
• ergonomię i bezpieczeństwo pracy personelu.

Uzasadnienie:

Analiza stanu obecnego wykazała:

• niedostosowanie układu pomieszczeń do obowiązującego reżimu sanitarnego
• zużycie techniczne urządzeń sterylizacyjnych,
• ograniczoną przepustowość sterylizacji w stosunku do potrzeb oddziałów,
• zwiększone ryzyko przestojów związanych z awariami sprzętu.

Obecna infrastruktura może wpływać na:

• opóźnienia w obiegu narzędzi,
• ryzyko błędów organizacyjnych,
• zwiększone koszty eksploatacyjne,
• zagrożenie bezpieczeństwa epidemiologicznego.

Remont i modernizacja mają na celu dostosowanie jej do aktualnych wymagań organizacyjnych, technologicznych i sanitarno-epidemiologicznych.

Cel programu

Cel główny:

Podniesienie poziomu bezpieczeństwa mikrobiologicznego oraz efektywności procesów sterylizacji poprzez kompleksowy remont i modernizację.

Cele szczegółowe:

• Stworzenie planu dostosowawczego przebudowy działu do obowiązujących wymagań.
• Wprowadzenie zmian w celu zmniejszenia kosztów związanych ze sterylizacją.
• Wymiana urządzeń sterylizacyjnych, wprowadzenie metody niskotemperaturowej do sterylizacji (sterylizacja plazmowa) w celu poprawienia jakości sterylizacji materiałów termolabilnych.
• Zwiększenie przepustowości o 20%.
• Zapewnienie ciągłości procesów sterylizacji bez przestojów.
• Wdrożenie systemu monitorowania parametrów procesów sterylizacji (walidacja, dokumentacja elektroniczna).
• Poprawa warunków pracy personelu.
• Poprawa jakości instrumentarium medycznego poprzez wykonywanie systematycznych przeglądów przeprowadzanych przez firmę zewnętrzna oraz opracowanie postępowania w celu wprowadzenia systematycznej oceny i wymiany zużytego instrumentarium.

Zakres działań:

• Opracowanie projektu modernizacji.
• Modernizacja infrastruktury.
• Zakup / wymiana wyposażenia.
• Aktualizacja procedur i instrukcji.

Działania doskonalące w zakresie zarządzania dostępami naczyniowymi - planowane utworzenie zespołu dostępów naczyniowych: Ocena 2

Wstęp:

Zapewnienie bezpiecznego i skutecznego dostępu naczyniowego stanowi kluczowy element procesu diagnostyczno-terapeutycznego u pacjentów hospitalizowanych. Dostępy naczyniowe są niezbędne w leczeniu farmakologicznym, żywieniu pozajelitowym, terapii płynowej oraz w stanach zagrożenia życia.

Niewłaściwy dobór, zakładanie i pielęgnacja dostępów naczyniowych wiążą się z ryzykiem powikłań, takich jak:

• zakażenia krwi związane z cewnikiem (CLABSI),
• zakrzepica,
• wynaczynienia,
• powikłania mechaniczne,
• wielokrotne nieudane wkłucia i uraz tkanek.

Zespół Dostępów Naczyniowych, pozwoli na standaryzacje postępowania oraz poprawę jakości i bezpieczeństwa opieki.

Uzasadnienie:

Analiza wewnętrzna wykazała:

• brak jednolitych standardów kwalifikacji do rodzaju dostępu naczyniowego,
• zróżnicowane praktyki w zakresie zakładania i pielęgnacji cewników,
• brak systematycznego monitorowania wskaźników jakości związanych z dostępami
• naczyniowymi,
• potrzebę podniesienia kompetencji personelu w zakresie technik zakładania dostępów (np. pod kontrolą USG).

Powikłania związane z dostępami naczyniowymi wpływają na:

• wydłużenie czasu hospitalizacji,
• wzrost kosztów leczenia,
• zwiększenie ryzyka powikłań septycznych,
• obniżenie komfortu i satysfakcji pacjenta,
• ryzyko zdarzeń niepożądanych.

Utworzenie Zespołu Dostępów Naczyniowych ma na celu:

• centralizację kompetencji,
• standaryzację procedur,
• poprawę bezpieczeństwa pacjenta,
• redukcję liczby powikłań.

Cel programu:

Cel główny

Poprawa jakości i bezpieczeństwa opieki nad pacjentem poprzez standaryzację, monitorowanie oraz doskonalenie praktyk związanych z zakładaniem i pielęgnacją dostępów naczyniowych.

Cele szczegółowe

• Zmniejszenie liczby zakażeń krwi związanych z cewnikiem naczyniowym o 10% w okresie 18 miesięcy od rozpoczęcia funkcjonowania Zespołu Dostępów Naczyniowych.
• Ograniczenie liczby nieudanych prób kaniulacji obwodowej.
• Wdrożenie jednolitego algorytmu kwalifikacji do rodzaju dostępu naczyniowego (wkłucie obwodowe/CVC).
• Wprowadzenie standardów pielęgnacji i kontroli dostępu naczyniowego.
• Podniesienie kompetencji personelu poprzez cykliczne szkolenia.
• Wdrożenie systemu monitorowania wskaźników jakości związanych z dostępami naczyniowymi.

Modyfikacja gospodarowania zasobami ludzkimi: Ocena 2

Wstęp:

Zapewnienie odpowiedniej liczby wykwalifikowanego personelu medycznego stanowi jeden z kluczowych elementów jakości i bezpieczeństwa opieki zdrowotnej. Niedobory kadrowe wpływają bezpośrednio na:

• ciągłość udzielania świadczeń,
• bezpieczeństwo pacjentów,
• obciążenie pracą personelu,
• ryzyko wypalenia zawodowego,
• stabilność funkcjonowania oddziałów.

W obliczu rosnących trudności w rekrutacji kadry pielęgniarskiej oraz innych pracowników medycznych, konieczne jest wdrożenie systemowego i długofalowego programu poprawy jakości w obszarze pozyskiwania i utrzymania kadr.

Uzasadnienie:

Analiza sytuacji kadrowej w naszym szpitalu wykazała:

• trudności w obsadzaniu wakatów na oddziałach: m.in. neurologia, rehabilitacja, izba przyjęć,
• wzrost rotacji personelu,
• zwiększoną liczbę nadgodzin,
• ograniczoną skuteczność dotychczasowych działań promocyjnych.

Niedobory kadrowe mogą prowadzić do:

• zwiększonego ryzyka zdarzeń niepożądanych,
• ograniczenia dostępności świadczeń,
• przeciążenia personelu,
• pogorszenia satysfakcji pracowników i pacjentów,
• wzrostu kosztów funkcjonowania szpitala.

Wdrożenie programu ma na celu stworzenie warunków sprzyjających stabilizacji zatrudnienia.

Cel programu

Cel główny:

Zwiększenie skuteczności i efektywności procesu pozyskiwania/utrzymania personelu medycznego w celu zapewnienia ciągłości i wysokiej jakości świadczeń zdrowotnych.

Cele szczegółowe:

• Zwiększenie liczby kandydatów aplikujących na ogłoszone stanowiska.
• Poprawa wizerunku szpitala jako atrakcyjnego pracodawcy.
• Wprowadzenie systemu monitorowania wskaźników kadrowych.

Kierunki działań:

Opracowanie strategii rekrutacyjnej:

• analizę potrzeb kadrowych,
• prognozowanie braków kadrowych,
• planowanie sukcesji stanowisk.
• Współpraca z:
  • Uczelniami medycznymi, szczególnie z Politechniką Bydgoską,
• Wdrożenie działań wizerunkowych:
  • promocja szpitala jako miejsca rozwoju zawodowego.
• Analiza i ewentualna modyfikacja:
  • form zatrudnienia,
  • systemu motywacyjnego,
  • ścieżek rozwoju zawodowego.

Poprawa warunków organizacyjnych i formalnych prowadzenia zajęć dydaktycznych w Szpitalu: Ocena 3

Wstęp:

W związku z planowanym prowadzeniem zajęć dydaktycznych w Szpitalu, głównie w obszarze Izby Przyjęć zachodzi konieczność dostosowania warunków lokalowych, organizacyjnych oraz formalnych do obowiązujących standardów jakości i bezpieczeństwa. Realizacja procesu dydaktycznego w podmiocie leczniczym wymaga zapewnienia odpowiednio przygotowanej infrastruktury, opracowania jednolitych procedur postępowania oraz wyznaczenia personelu posiadającego kwalifikacje do prowadzenia zajęć. Program poprawy jakości obejmuje działania mające na celu uporządkowanie i standaryzację procesu dydaktycznego przy jednoczesnym zachowaniu ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych oraz bezpieczeństwa pacjentów.

Uzasadnienie:

Obecna organizacja przestrzeni oraz brak ujednoliconych procedur dotyczących prowadzenia zajęć dydaktycznych mogą wpływać na obniżenie efektywności procesu kształcenia oraz generować ryzyko organizacyjne.

Adaptacja części pomieszczeń Izby Przyjęć do celów dydaktycznych umożliwi wyodrębnienie przestrzeni przeznaczonej do nauczania bez zakłócania pracy oddziału.

Wprowadzenie pakietu procedur regulujących zasady prowadzenia zajęć, opracowanie odpowiednich formularzy dokumentacyjnych oraz wyznaczenie osób posiadających właściwe kwalifikacje zapewni:

• standaryzację procesu dydaktycznego,
• zwiększenie bezpieczeństwa pacjentów i ochrony danych medycznych,
• jednoznaczne określenie odpowiedzialności personelu,
• poprawę jakości i przejrzystości dokumentacji.

Podjęcie powyższych działań jest zasadne z punktu widzenia zapewnienia wysokiej jakości kształcenia oraz zgodności z obowiązującymi przepisami i standardami funkcjonowania podmiotu leczniczego.

Cel programu

Cel główny:

Zapewnienie wysokiej jakości, bezpiecznej i zgodnej z obowiązującymi standardami organizacji procesu dydaktycznego realizowanego w obszarze Szpitala poprzez dostosowanie warunków lokalowych, opracowanie procedur oraz wprowadzenie jednolitych zasad dokumentowania zajęć.

Cele szczegółowe:

• Dostosowanie (przebudowa / adaptacja) części pomieszczeń Izby Przyjęć do prowadzenia zajęć dydaktycznych w sposób nienaruszający ciągłości udzielania świadczeń zdrowotnych.
• Opracowanie i wdrożenie pakietu procedur regulujących zasady organizacji i prowadzenia zajęć dydaktycznych.
• Wprowadzenie standaryzowanych formularzy dokumentacyjnych dotyczących realizacji procesu dydaktycznego.
• Wyznaczenie osób posiadających odpowiednie kwalifikacje do prowadzenia zajęć oraz określenie zakresu ich odpowiedzialności.
• Zapewnienie zgodności procesu dydaktycznego z obowiązującymi przepisami prawa,
• zasadami ochrony danych medycznych oraz prawami pacjenta.
• Zwiększenie przejrzystości organizacyjnej i poprawa nadzoru nad realizacją zajęć dydaktycznych.